公卫防疫常态化,我们准备好了吗?

公卫防疫常态化,我们准备好了吗?
2020年05月15日 15:51 财富国际娱乐平台

导读:

我国公卫防疫的短中长期策略

疫情后的公立医疗和民营医疗将往何处去

第三方医学检测在公卫中的价值和未来方向

社会组织在疫情中的角色和作用

 

自2019年12月开始的新型冠状肺炎疫情,是1949年建国以来爆发的规模最大、影响最深的公共卫生突发事件。随着时间推移,我国也由“战时应急状态”的疫情阻击战转变为“外防输入、内防反弹”疫情常态化防控。与国际疫情防控情况相比,我国公共卫生防疫体系和医疗卫生体系经受住了此次考验,但同时也暴露出许多问题并为此付出了沉痛代价。

4月25号下午,由上海创奇健康研究院举办的主题为“公卫防疫,如何改进”的第31期卫生政策上海圆桌会议成功举办。与会嘉宾一致认为疫情防控不仅需要政府、疾控和医院的参与,也需要第三方医学检验部门、社会组织等全社会成员的参与。

本次圆桌会议由卫生经济学和卫生政策专家、上海创奇健康发展研究院创始人和执行理事长蔡江南教授和创奇健康研究院执行院长俞卫教授联袂主持,邀请到创奇健康研究院名誉院长、复旦大学公共卫生学院、国家新型冠状病毒肺炎专家组成员胡善联教授,上海交通大学医院战略管理研究所所长、上海新华医院原院长徐卫国教授,千麦医疗集团董事长兼CEO陈娅妮,WorkFace创业者社群创始人潘剑峰等多位嘉宾发表主题演讲,并与线上千名观众互动讨论。本文根据圆桌会议现场交流整理而成。 

一、胡善联:我国公卫防疫的短中长期策略

1. 境外输入风险如何防控

胡善联教授首先提到自3月中下旬开始,国内新冠肺炎每日确诊病例逐渐归零,但是境外输入压力逐渐加大。特别是4月11-12日两天有近100个境外输入新冠肺炎确诊病例 (图1) 。目前境外输入案例主要集中发生在回国留学生和经商人员,并因此造成影响最大的五个省市为黑龙江、上海、内蒙古、山西、广东。

以黑龙江为例,在此入境的约2500人的确诊发病率达到7.3%,在密切接触者中确诊发病率为1.5%。为此,黑龙江政府要求对二级及以上医疗机构所有入院患者和陪护人员开展核酸和血清抗体检测,并规定新入院者先单间收治,排除风险后才合并住院。针对该情况,胡教授强调国家政府需要严守口岸城市防线,同时对重点人群应检尽检,这其中需要包括核酸和抗体的检测。

图1. 4月份我国境外和本土病例的分布图1. 4月份我国境外和本土病例的分布

2. 无症状感染的传播率究竟几何

随着对新冠肺炎的了解加深和医学检验手段的灵敏度加强,无症状感染者的情况逐渐浮现在公众视野中。根据第七版新冠防控方案,无症状感染者是指没有临床呼吸道症状,如发热、咳嗽、咽痛等,但呼吸道等标本新型冠状病毒病原学或血清IgM抗体检测呈阳性。由于没有可引起注意的相关症状,这些无症状感染者在新冠肺炎传播中的作用引起广泛关注。

接着胡教授谈到,全国从4月1日 - 21日新增总确诊病例为909例,医学观察的无症状感染者为2158例,两者比例为1:2.37。在医学观察的无症状感染者中,有216例(10%)转为确诊病例,这其中境外输入占到93.5%。

宁波市疾控中心在疫情流行期间完成的一项关于无症状感染者传染性的研究发现,无症状感染组与确诊病人组的感染率分别为4.1%和6.3%(如图2)。两者的感染率没有统计学意义,这说明相较确诊病人,无症状感染者的传染性同样很强。另外,从武汉、广州等地的大规模的核酸检测中,无症状感染者检出率为5.75 – 11.8/万。这表明,目前肺炎病毒无症状感染率较低,全民筛查新冠病毒核酸似无必要。

图2. 无症状感染者的传染性#图2. 无症状感染者的传染性#

#陈奕、王爱红、易波等:宁波市新型冠状病毒肺炎密切接触者感染流行病学特征分析。中华流行病学杂志, 2020,41。

3. 群体免疫如何可行

基于卫生流行病学的角度,胡善联教授介绍了新冠肺炎病毒的基本繁殖数 (R0, Basic ReproductionNumber) 和群体免疫(Herd immunity)概念。

R0 是指在没有外力介入,同时所有人都没有免疫力的情况下,一个感染到某种传染病的人,会把疾病传染给其他多少个人的平均数,其数值决定了疫情蔓延势头。一般来说,R0小于1时,疫情传播消失,大于1时,疫情传播持续。对于新冠肺炎COVID-19病毒流行初期,其R0为2.2~3.6之间,现在国际上最新推测高达5.6。

群体免疫是指当人群中有足够占比的人免疫传染性疾病能力时,那么该人群整体上会免疫该传染性病毒(图3)。获得群体免疫有两种途径,自然免疫途径和主动免疫途径(也即疫苗免疫)。

图片来源:PEXEL图片来源:PEXEL

对于不采取任何防治措施的自然免疫途径,虽然随着时间积累可以获得比较高的群体免疫,但其过程中不可避免会影响人民的生命健康。而采取主动疫苗免疫途径才是获得群体免疫的经济、安全的有效方式。

胡教授还指出,针对新冠肺炎病毒的R0为2.2-3.6,群体免疫率达到50%-75%时才能获得群体免疫。就目前数据而言,肺炎病毒自然感染产生的群体免疫率不超过30%,还远未达到群体免疫的条件,这就要求尽快开发COVID-19疫苗,以主动免疫的方式达到群体免疫条件。

图3. 群体免疫作用机制图3. 群体免疫作用机制

 

4. 我国如何建立高效、可靠的公共卫生应急体系

这次美国CDC (Centers for Disease Control) 的应急体系在应对疫情方面不尽理想,而国内之前重金打造的传染病直报系统这次也没有发挥应有作用。另外,从SARS的发生,中间的MERS和禽流感,一直到去年年底的COVID-19,目前全球每三年左右的时间就会出现新的传染病。再考虑到物理性的自然灾害,如台风,因此胡教授认为一个国家或地区应该建立一个高效、可靠的公共卫生应急体系。

公共卫生应急体系的建设首先需要考虑国家立法问题,比如在遇到应急事件时,由谁来公布相关信息,是吹哨人,一般老百姓,国家疾控体系,还是说政府机构?因此,接下来需要考虑《传染病法》的修订,或者更广泛意义的《基本医疗法》和《健康促进法》的修订。

另外,在公共安全受到威胁时,单纯的靠医疗力量,只能说是临时抱佛脚,根本问题还是建立预防机制。

此次美国的肺炎疫情控制情况不甚理想,其中部分原因是美国民众更看重国家经济与个人自由,从而愿意放弃一些对于生命上的考量。另外,近邻日本、新加坡采取的是一种“缓疫” 的政策,在它们看来这可能是对经济、人民生活影响最小的一种方式,也是它们社会容易接受的一种方式。

对此,俞卫教授谈到美国在肺炎疫情中的所呈现出的社会价值在中国肯定是不太容易接受的,因此,我国公共卫生应急体系的建设不能照搬硬抄,而是要充分结合我国具体的国情。

二、疫情后的公立医疗和民营医疗将往何处去

 1. 疫前医改背景

上海交大医院战略管理研究所所长、上海新华医院原院长徐卫国教授,17年前曾是抗击SARS的上海医疗组负责人之一,本次圆桌会议他阐述了此次肺炎疫情对国内医院当下和未来发展所产生的影响。

首先,他介绍到,疫情发生之前国内医改已经进入了攻坚阶段,虽然取得了阶段性成果,但是主要挑战仍是日益增长的就医需要与发展不充分不平衡之间的矛盾。具体而言就是公立医院医疗服务、医药分家、分级诊疗、多点执业、社会办医等方面还需要进一步改革。

图片来源:PEXEL图片来源:PEXEL

公立医院的管理正在转型,将由“规模、外延、高速度“调整为”高质量、内涵型、节约型“的发展模式。社会办医也正在逐步有序推进,即将在2020年6月1日实施的《基本医疗卫生与健康推进法》就明确强调要进一步鼓励和支持社会办医。

徐卫国认为医疗市场中社会办医的发展空间已经基本腾出,同时也要求社会办医能统筹推进、需求引领、放宽准入、有序发展,以保证多样化、差异化、个性化的医疗和健康需求能够进一步得到满足。

 2.  “非典”与“新冠”的对比

接着徐教授介绍,与03年的SARS相比,这次的新型肺炎病毒潜伏期较长 (7-14天) 、病死率较低 (5.5%) 、传染性更强 (R0=3.8) (图4)。17年前,北京在短时间内出现病例迅猛增长的情况,为此当时北大人民医院采取封院隔离措施。今年,武汉出现了医疗挤兑的情况,特别是武汉市中心医院成为重灾区,该院感染医护人员达到230人,有5人殉职。

17年前的SARS病毒全球感染人数大约不到1万人,在中国大约是5000多人,而现在的肺炎病毒全球感染人数已经超过300万人,在中国是85000人左右。因此,这次新冠肺炎传播范围非常大,根据WHO的数据,除了太平洋几个岛国没有发现确诊病例外,其他国家和地区都有病例。

图4. 2003年“非典”与2020 “新冠”对比图4. 2003年“非典”与2020 “新冠”对比

在这次疫情的中后期,我国初步形成以人为本的具有中国特色的疫情防治策略。我国充分发挥体制优势和社会治理优势来应对这次肺炎疫情,从遭遇战贯穿到阻击战,并强调早发现、早报告、早隔离、早诊治。特别是早期采用了中医介入诊治方案,联防联控,果断封城,方舱医院集中诊治等措施,并取得良好效果。

 3. 疫后公立医疗和民营医疗将往何处去

疫情过后对医院发展会产生什么影响?徐教授认为会有以下几点主要变化,如医护人员社会地位大幅度上升、医院院感管理加强、分级诊疗升级、医保异地结算进一步推进、网上医疗突起、社会专科医院受重创等(图5)。

另外,疫后公立医院的运营恢复也面临巨大挑战。从1-4月份,国内公立医院运营基本在原来同期20%-30%的水平,4月份-6月份之间可能会达到70%-80%。就恢复程度而言,一般大型综合性医院恢复会比较快,小型专科医院相对比较慢,各专业科室恢复速度也会明显拉开。

图5. 疫后医院八大变化图5. 疫后医院八大变化

接着,徐教授谈到疫后公立医院的发展策略将沿着注重内涵发展、提升综合能力、坚持公益性质的方向前进。

具体而言,公立医院将规范诊疗行为,使绩效与医保支付相结合;健全专业机构,提高传染病防治能力;强化呼吸、感染、重症医学等学科和临床应用研究;疫情冲击下医联体将进入实质性快车道;转变为精细化、信息化、全面预算与成本管理的运营方式。

对于民营医院的发展策略,徐教授认为民营医院首先要找准市场定位,比如偏向重资产还是轻资产,是建立综合性医院还是专科性医院,是高端还是中低端,是营利还是非营利等。

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另外,在民营机构中,医疗行为需要进一步规范,并接受医保支付系统的审核。

徐教授认为,包括公立医院和民营医院在内的社会卫生医疗体系的国家投入将偏重公共卫生的战役性布局。我们国家以前重视医疗的资源投入,而轻视公共卫生的资金投入,但是临床医疗面对的是个体,而公共卫生的决策涉及到的是一群人,因此,以后可能需要重视公共卫生的建设。

最后徐教授强调,在当前的中国情况下,公立医院与私立医院应该有适当比例的布局,既要保证具有相当规模的公立医院,也要有必要补充的民营医院。

三、第三方医学检测在公卫中的价值和未来方向

本次卫生政策上海圆桌会议第三位分享嘉宾,千麦医疗集团董事长兼CEO陈娅妮女士,从一名第三方独立医学实验室从业者的角度,分享了独立第三方医学检验在这次疫情当中所担任的角色。

 1. 积极响应、迅速成长

千麦医疗主要参与了本次新冠疫情的核酸检测和抗体检测。1月27号接到湖北省卫健委招标邀请,内部迅速从防护资源、设备资源、人员资源到前线布置等启动了应急响应。2月5号火山神医院启动接收第一批重症病人,千麦医疗武汉实验室不断提升产能,从最初200例到现在单日承担9000例的样本检测量,目前已经完成了60万例的核酸检测。

在国家应检尽检的要求下,第三方新冠检测工作目前已经常态化,这对当前复工复学阶段检测需求具有重要意义。 

2. 内外联动的病毒检测流程

陈娅妮女士以上海市闵行区为例介绍了上海疾控、社区和实验室三方内外联动机制的新冠肺炎病毒检测流程(图6)。

首先区疾控负责接咨询电话,以及对检测人员基本信息做核对、登记。之后,社区服务中心对接区疾控负责预约采样。社区服务中心采样完成之后,实验室物流人员每天两批次定期收集样本。最后检验报告第一时间反馈给疾控,同时报告发送到社区。如果发现阳性样本的话,会在第一时间通报给疾控,由疾控进行第二次复核,两次结果一致,由疾控开展阳性人员流调和管控。

图6. 新冠肺炎病毒检验流程图6. 新冠肺炎病毒检验流程

 

3. 第三方医学检测在公卫中的未来价值和方向

陈娅妮女士表示,独立、第三方医学检测机构在抗击新冠肺炎疫情中发挥了巨大的作用,并强调这个行业具备标准化体系建设下的综合服务能力和快速响应能力的重要性。她认为第三方检验机构在这次疫情阻击战中通过集中资源开展大规模、快速排查的病原体检测,帮助实现了早发现、早隔离、早治疗的目标。

结合新加坡等地区的防疫经验,陈娅妮表示疾病的早筛需要在基层得以实现。然而,第三实验室可以将检验能力下沉到基层,以网状化的服务准确地监控疾病发生状况,从而能在基层发现传染疾病的源头,为政府提供实时的传染疾病报告,进而在疾病大范围传播之前做好预案。

因此,她希望第三方医学检测力量在将来的公共卫生中也能进一步体现价值、并成为公卫检测力量的一个战略储备。

最后,陈娅妮董事长就当前十分关注的检验试剂灵敏性问题与网友进行交流。她提到,检验试剂的使用需要遵循一定的方法学,否则就会造成检验灵敏度的下降。此前西班牙把我们国家出口的抗体检测试剂用于病毒筛查,这就不可避免会造成漏诊率。

四、社会信任在疫情中的角色和作用

第四位分享者WorkFace创业者社群创始人潘剑峰,介绍了信任在应对疫情危机中是如何发挥作用的。WorkFace创业者社群秉承“所有人服务所有人、所有人向所有人学习、所有人支持所有人”社群理念,积极地参与肺炎病毒感染者的物资和心理援助。在面对此次公卫危机时,潘剑峰所领导的社群遵循“问题——行动——结果”的指导原则投入社会救援中。他介绍到,在面对这个指数性的危机时,每天的纷乱繁杂信息和问题会使我们感到稍许力不从心。因此,首先就需要发动朋友圈进行多方求教以建立正确的知见。

图片来源:PEXEL图片来源:PEXEL

 

潘剑峰接着介绍他们的行动原则是:第一手关系、第一手信息、第一手行动。第一手关系形成第一手信息,第一手信息构建的系统高效清晰,并由此做出第一手行动。从这个原则入手,抵达人的内心,并基于人的信任取得可信信息。在行动的过程中潘剑峰强调不搞道德绑架,只要求自己不要求别人。

彼德·德鲁克说:“克服沉船恐慌的唯一途径,是要用社会价值观念、社会纪律、社会权利和社会组织来重建一个社会。”但是在沉船周围,社会还存在吗?在这次武汉肺炎疫情事件中,潘剑峰就清晰的意识到如果所有人都非常紧张、恐慌、行为紊乱,没有正确知识指导他们行动时,这个社会是不存在的,所以就需要通过信任调动社会资源,克服疫情的混乱状态。

整理:吴伟家

疫情新冠肺炎

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